Smartphone-Apps und Tinnitus-Behandlung*
von Gerhard Hesse
Tinnitus-Klinik am Krankenhaus Bad Arolsen
Universität Witten-Herdecke
*Eine ausführlichere Fassung dieses Artikels ist in der Zeitschrift HNO 2018 erschienen
Einleitung
Applikationen für Smartphones, sogenannte Apps, gibt es für nahezu alle Anwendungen und auch Bedürfnisse des täglichen Lebens. Der Gesamtumsatz lag für 2016 bei 62 Milliarden Dollar (2014 = 41 Milliarden Dollar). Täglich nutzen Smartphone-Besitzer Apps für durchschnittlich zwei Stunden (aktuelle Zahlen der FAS vom 26.11.2017). Deutschland liegt dabei im Mittelfeld der Nutzungsdauer. Auch für medizinische Anwendungen, für Beratung, Hilfsangebote, aber auch für Diagnostik oder gar Therapie wurde in den letzten Jahren eine Vielzahl von Apps entwickelt.
Generell führt das Deutsche Ärzteblatt [5] unter dem Titel „Viele Chancen, wenig Evidenz“ zu dieser Thematik aus, dass mittlerweile über 100.000 Apps verfügbar sind, die sich mit „Lebensqualität, Fitness und Gesundheit“ beschäftigen. Allein für die USA wird hier ein Marktvolumen für 2016 von insgesamt 20 Milliarden Dollar angegeben. Hinzu kommen zahlreiche Start-ups, die derartige Apps entwickeln. Dokumentationen über Gefahren oder Negativ-Effekte dieser Anwendungen sind bislang noch sehr rar. Die seit 1995 dezentral agierende EU-Behörde European Medicines Agency (EMA), eigentlich hauptsächlich für Medikamentensicherheit zuständig, hat eine Innovation Task Force gegründet, die neben vielen anderen Neuerungen auch beobachten soll, ob neue Trends in der Medizin, und dazu könnten auch Smartphone-Apps gehören, unterstützt und reguliert werden sollten.
Bezüglich der Apps im Gesundheitswesen wurde auf der Medica 2016 eine Stellungnahme der Bundesärztekammer (BÄK) präsentiert, die feststellte: „Nur der nachgewiesene Nutzen und eine sichere Funktionalität rechtfertigen einen medizinischen Einsatz von Apps zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen.“ Die daraus entstehende und auch von der BÄK erhobene Frage ist dann, ob Ärzte, insbesondere auch HNO-Ärzte, diese Anwendungen und Entwicklungen mitgestalten können. Gefordert wird ein „Leitfaden zur Beurteilung von Apps“ [3].
Für den Einsatz in der Medizin in Deutschland kommt als besonderes Problem hinzu, dass derartige Apps als „Medizinprodukte“ gelten, das heißt, es besteht kein behördliches Zulassungsverfahren, wie etwa bei Medikamenten, sondern ein sogenanntes „Konformitätsbewertungsverfahren“. In diesem Verfahren wird ein CE-Zeichen vergeben, was aber nur bedeutet, dass die entsprechenden Anwendungen „sicher sind und die technischen und medizinischen Leistungen nachweisen, wie sie vom Vertreiber beschrieben werden“. Dagegen wird ein Wirksamkeitsnachweis für etwa Apps in der Therapie überhaupt nicht verlangt und auch in der Regel nicht vorgestellt (zit. n. [3]).
Eine aktuelle Übersicht über die Qualität von Angeboten im Internet für Patienten mit Ohrproblemen wertete insgesamt 49 Webseiten aus und stellte fest, dass das sogenannte „Google-Ranking“ nichts über die Qualität des jeweiligen Angebotes aussage. Vielmehr seien die Informationen der im Internet verfügbaren Angebote widersprüchlich und oft von geringer Qualität [6].
Speziell für die HNO-Heilkunde (und für schwerhörige Patienten) werden neben Hörtests auch eine Bestimmung des Hörhandicaps und Bestimmungen von Tinnitus und Tinnitus-Frequenzen angeboten. Bright und Pallawela fanden 30 Apps, die zur Erfassung der Hörfähigkeit angeboten wurden, sie arbeiteten quasi audiometrisch. Dazu fanden sie elf wissenschaftliche Studien, die insgesamt sechs dieser Apps zu evaluieren versuchten. Nur ein Programm erzielte in mehreren Studien gute Werte im Vergleich zur konventionellen Audiometrie, allerdings mit nur geringer Fallzahl (n = 5). Die Autoren folgern, die Genauigkeit dieser Apps müsse noch weiter hinterfragt und belegt werden [5].
Weiter gibt es Smartphone-Apps für Schwerhörige, die die akustische Umgebung analysieren und Hörbehinderte vor Schlüsselreizen (also auch Gefahren) warnen können. Diese Apps sind von Mielke und Brück [15] evaluiert worden, sie wurden als sinnvoll eingeschätzt. Auch ein Hörtraining für Hörgeräteträger wird per App angeboten, es ist jedoch via Internet bei erstmaligen Hörgeräteträgern nicht wirksamer als kein Training (Kontrollgruppe). Jedenfalls lässt sich das Sprachverstehen im Störschall durch die Anwendung der App nicht verbessern. Es sei nach Auskunft der untersuchenden Autoren [1] jedoch interessant und vor allem billiger als klinische Trainingsprogramme. Hierzu muss allerdings bemerkt werden, dass die klinischen Trainingsprogramme immerhin wirksam sind [7].
Speziell für Tinnitus-Betroffene gibt es Angebote über das Internet als:
• internetbasierte Psychotherapie,
• moderierte Diskussionsforen,
• Videospiele zur Verbesserung der Aufmerksamkeit,
• Apps zur Tinnitus-Dokumentation und
• Apps zur Therapie mittels akustischer Stimulation.
Auf diese therapiebezogenen Apps soll im Folgenden näher eingegangen werden.
Akustische Therapie bei Tinnitus
Für die akustische Behandlung von Ohrgeräuschen werden Apps vorgestellt, die die Reduktion der Tinnitus-Belastung bewirken und auch die Lautheit verändern sollen. Schon länger bestehen Anwendungen für Mobiltelefone, die mit Hör- oder Rauschgeräten gekoppelt werden und dann über das Smartphone und das dazugehörige Hörgerät bestimmte Geräusche, wie Naturgeräusche oder Entspannungsklänge, zuschalten können. Auch Entspannungsmusik kann so eingeschaltet werden oder es kann ein Maskierungsrauschen mit dem Hörgerät kombiniert werden beziehungsweise dieses temporär ersetzen. Studien, inwieweit dieses Vorgehen die Tinnitus-Belastung reduziert, gibt es für einzelne Gerätetypen nach einer aktuellen medline-Recherche nicht. Wohl aber ist nachweisbar, dass Hörgeräte und auch Hörgeräte mit Maskierungsfunktion gleichermaßen die Tinnitus-Belastung verbessern können [10].
Im weitesten Sinne entspricht diese Therapie einer Masker- oder Noiser-Behandlung. Andere Apps versuchen den Tinnitus individuell zu beeinflussen. Voraussetzung für einen derartigen Einsatz ist eine genaue und verlässliche Bestimmung des Ohrgeräusches in Frequenz und Intensität; über das Smartphone oder das Internet kann dies jedoch nur sehr ungenau erfolgen ‒ auch werden die abgegebenen Signale nur mit wirklich guten Kopfhörern qualitativ verlässlich angeboten. Besonders betrifft dies den Hochfrequenzbereich, denn einerseits ist die exakte Bestimmung für musikalisch ungeübte Personen sehr schwierig, zum anderen ist die Übertragung der jeweiligen Signale über den Kopfhörer oft unzureichend und jedenfalls nicht kalibriert.
In den letzten Jahren ist eine Reihe von Apps entstanden, die individuell eingestellt Musik verfremden. Besondere Furore macht unter deutschen HNO-Ärzten die App „Tinnitracks“, die von einer deutschen Start-up-Firma entwickelt worden ist. Nach einigen anfänglichen Schwierigkeiten hat diese Firma ein Geschäftsmodell entwickelt, in dem sie direkt mit HNO-Ärzten zusammenarbeitet und so auch erreicht hat, dass Pilotverträge mit bestimmten Krankenkassen, insbesondere der Techniker Krankenkasse, abgeschlossen werden konnten. Nachdem die Bestimmung des Ohrgeräusches durch den Patienten selbst kritisiert worden war, wird dies jetzt von kooperierenden HNO-Ärzten vorgenommen. Diese können sich dann für die Bestimmung des Tinnitus und die „Verordnung dieser Therapie“ einen gewissen ‒ wenn auch nur geringen ‒ Betrag extrabudgetär honorieren lassen, sie profitieren also mit.
Tailor-made-notched-music-Therapie (TMNMT)
In Bezug auf diese „Tinnitracks“-App ist es interessant, die Geschichte dieser „Therapie“ zu verfolgen. Entwickelt wurde sie in Forschungen der Audiologie der Universität Münster als sogenannte Tailor-made-notched-music (TMNM). Bei diesem Verfahren hören Tinnitus-Patienten Musik, konkret ihre Lieblingsmusik, die in der vorher genau bestimmten Tinnitus-Frequenz als Frequenzlücke verfremdet wird. Dadurch sollen der Theorie nach inhibitorische Effekte bereits nach sehr kurzer Hörzeit gefördert werden.
Erste Studien [20] mit zehn Patienten ergaben, dass Tinnitus-Patienten von der Verfremdung profitieren konnten, die einen Tinnitus unterhalb von acht kHz hatten. Sie wurden verglichen mit zehn Patienten mit einem Tinnitus oberhalb von acht kHz; beide Gruppen hörten an fünf aufeinanderfolgenden Tagen für täglich sechs Stunden in der Tinnitus-Frequenz veränderte Musik. Dabei verringerte sich die Tinnitus-Belastung und Lautheit nur bei den Patienten, die einen Tinnitus unterhalb von acht kHz hatten. Allerdings hielten diese Veränderungen offenbar nur sehr kurzzeitig an, nach der Therapie wurde schnell wieder der Normalzustand erreicht.
In einer späteren Studie [16] wurden dann 39 normalhörende Tinnitus-Patienten in drei Gruppen unterteilt. Eine Gruppe hörte in der Tinnitus-Frequenz veränderte Musik, eine zweite Gruppe „placeboveränderte“ und eine dritte Gruppe unveränderte Musik, je Gruppe waren also wiederum nur 13 Patienten involviert. Diese hörten über zwölf Monate ein bis zwei Stunden täglich diese Musik, bei einigen Patienten wurden auch noch Veränderungen im MEG gemessen. Nur bei den Patienten, die die tatsächlich veränderte Musik hörten und einen Tinnitus unter acht kHz hatten, veränderte sich die Tinnitus-Lautheit.
Dass nur Patienten, deren Ohrgeräusch nicht oberhalb von acht kHz lag, sich unter der Therapie verbesserten, erklären die Autoren damit, dass in den hohen Frequenzen eine schlechtere Sensitivität der Cochlea und ein gleichzeitig höherer Hörverlust bestünde. Daher sei eine adäquate Stimulation in diesen Frequenzen mit normalen Lautstärken nicht möglich. Insgesamt sprechen die Autoren über diese Therapie als einen Versuch, die „rehabilitative Plastizität“ zu fördern. Schwierig sei besonders, so die Autoren, die exakte und vor allem reproduzierbare Bestimmung der Tinnitus-Frequenz, was besonders für musikalisch ungeübte Patienten nur sehr schwer möglich sei. Außerdem dürfe natürlich kein deutlicher Hörverlust vorliegen; in der Studie wurde als Grenze 35 dB angegeben, da die Stimulusfrequenzen auch tatsächlich gehört werden müssen.
2016 stellte die Arbeitsgruppe schließlich eine Studie vor, in der placebokontrolliert 50 Patienten mit chronischem tonalen Tinnitus täglich für zwei Stunden über drei Monate die verfremdete Musik hörten, während 50 andere Patienten in einer wandernden Frequenz veränderte Musik hörten, also als Placebo und nicht in Relation zur Tinnitus-Frequenz. Für beide Gruppen waren die Tinnitus-Belastung und auch die Tinnitus-Lautheit nach der Therapie völlig gleich. Auch nach einem Monat ergaben sich noch keine Unterschiede, nach drei Monaten wurden dann die VAS-Werte (visuelle Analogskala) für die Tinnitus-Lautheit nachberechnet, woraus sich eine geringfügig bessere Bewertung der Therapie gegenüber Placebo ergab.
An Nebenwirkungen wurde allerdings bei 10,9 Prozent ein lauterer Tinnitus angegeben, bei 8,7 Prozent kam ein neuer Tinnitus-Ton hinzu und 6,5 Prozent nahmen ihren Tinnitus danach deutlicher wahr. Insgesamt ist diese Therapie damit nicht wirksamer als Placebo, wie die Studie eindeutig feststellt, auch wenn sie im Nachhinein von einigen Autoren dieser Studie relativiert wird, angeblich sei die Anwendungszeit zu kurz gewesen. Daher folgern die Autoren, wegen der (geringen) langfristigen Verringerung der Lautheit solle die Therapie weiter evaluiert werden, auch wenn die Tinnitus-Belastung durch die Therapie sich in den Nachuntersuchungen nicht verändert habe [18].
Parallel haben auch andere Entwickler vergleichbare Apps nach diesem Verfahren erstellt („TinnEase“); die App „My Noise“ mischt den Therapieansatz dieser TMNM mit Elementen der sogenannten Neurostimulation und einem Maskierungsrauschen (Information nach: http://www.mynoise.de/de/tinnitus-therapie.html). Der App-Name „mynoise“ wird allerdings auch von einem amerikanischen Anbieter als Noise-Generator bei Tinnitus benutzt, insofern herrscht da eine gewisse Konfusion.
Eine weitere App als Variante hierzu firmiert unter dem Namen „Tinnitus Help“. Hier wird der Tinnitus vom Patienten selbst bestimmt, was angeblich bis 20 kHz möglich sein soll, allerdings per Internet oder Smartphone schlicht nicht denkbar ist. Dann wird dem Patienten unbekannte Musik vorgespielt, die „besonders trophotrope Anteile“ enthalten soll. Diese haben keine erkennbare Struktur, verlassen das Dur-Moll System, haben wenig Dynamik und eine kleine Instrumentation. Es käme daher durch die Musik schnell zu einer Tiefenentspannung (http://www.tinnitus-help.eu). Angeblich hätten sich, so die Firma in ihrer Werbung, nach den Anwendungen sogar „Verbesserungen im Audiogramm von 5-10 dB“ ergeben.
Apps zur akustischen Neurostimulation
Seit kurzer Zeit auf dem Markt ist eine „mobile Neurotherapie“, bei der mit speziellen Ohrhörern über einen iPod analog der bereits vor Jahren durchgeführten akustischen Neurostimulation Töne unterhalb und Töne oberhalb der Tinnitus-Frequenz eingespielt werden nach einem bestimmten (patentierten) Algorithmus. Dies ist offenbar die Neuauflage der bereits vor einigen Jahren propagierten CR-Neuromodulation. Für diese Therapie liegen nur Studien der Entwickler mit sehr kleinen Fallzahlen und großen methodischen Mängeln vor [17, 19]; eine aktuelle Übersicht aus Dänemark bescheinigt der Therapie wenig Evidenz [21]. Die Entwickler aus Jülich initiierten dann mit der renommierten Tinnitus-Studiengruppe aus Nottingham eine große placebokontrollierte Untersuchung, die 2014 abgeschlossen wurde [14]. Auf Betreiben der Firma, die als Geldgeber aufgetreten war, wurde jedoch meines Wissens eine Veröffentlichung verhindert, allerdings sind die Ergebnisse über den NHS verfügbar: Die Therapie verbesserte die Tinnitus-Belastung nicht, geringe Differenzen traten zwar in Untergruppen auf, betrafen aber sowohl die Placebo- als auch die reale Behandlung [9]; über die App wird diese akustische Stimulation zur Tinnitus-Therapie weiter oder erneut angeboten und als erfolgreich beworben.
Diskussion
Medizinische Beratung, medizinische Aufklärung, vor allem aber auch viele Betroffenen-Foren sorgen für eine Flut an Informationen zu allen erdenklichen Krankheitsbildern im Internet. Vereinzelt wird schon von „Dr. Google“ gesprochen. Jedem praktisch tätigen Arzt ist der Patient bekannt, der sich bereits vorinformiert hat: „Im Internet steht aber“ oder „die Therapie wird angeboten“, „oder ich habe im Forum gelesen“. Dabei ist das Angebot sehr vielfältig, wenn auch unkontrolliert. Dies gilt noch mehr für die mittlerweile unüberschaubare Zahl an Apps, die für die Medizin entwickelt werden. Auch für die HNO-Heilkunde wurden Apps und Internetangebote entwickelt, die sowohl diagnostische als auch therapeutische Funktionen erfüllen sollen.
Bezüglich einer wirksamen Tinnitus-Therapie können auch die internetbasierten kognitiven Verhaltenstherapien zu einer guten Ergänzung und vor allem einer verbesserten Verfügbarkeit führen. Diese Therapieangebote sind besonders dann wirksam, wenn sie von Psychologen moderiert werden und wenn gleichzeitig auch audiologische Unterstützung angeboten werden kann [4]. So könnten auch audiotherapeutische Übungen über das Internet oder selbst das Smartphone entwickelt werden, die bei der Tinnitus-Bewältigung helfen beziehungsweise andere Therapieverfahren ergänzen könnten.
Problematischer sind meines Erachtens die Apps einzuschätzen, die solitär zur Tinnitus-Behandlung angeboten werden. Nach der gültigen S3-Leitlinie Chronischer Tinnitus [2] gibt es derzeit weder für medikamentöse noch für apparative Therapien eine nachgewiesene Wirksamkeit. Dennoch werden immer wieder neue, angeblich heilende und wirksame Verfahren vorgestellt und vor allem vermarktet. Allerdings geschieht das seit mehr als 30 Jahren in der Tinnitus-Therapie. Dabei tauchen Behandlungsansätze in Zyklen regelmäßig in Variationen wieder auf wie etwa jetzt die Musiktherapie als sogenannte Tailor-made-notched-music-Therapie (TMNMT). Neu ist allerdings die Art der Anwendung: Hochmodern und innovativ über das Smartphone, als App. Rechtfertigt allein diese moderne Anwendungsform den klinisch-therapeutischen Einsatz, wie es vollmundig einige Krankenkassen und -versicherungen und natürlich die Firmen versprechen?
Die Vermarktung von Apps zur Therapie, insbesondere hier zur Tinnitus-Therapie, stellt gewissermaßen ein Lehrstück deutscher Medizin dar: Eine Therapie wird neu entwickelt beziehungsweise als neu hingestellt, obwohl es vor mehr als 20 Jahren schon einmal einen ähnlichen Ansatz gab. Auch für diesen Ansatz konnten nie Erfolge belegt werden, er kommt jedoch zurzeit auch gerade wieder aus der Versenkung. Diese Therapie, 1985 als Tinnicur-Behandlung [11] vorgestellt, schnitt Musik in der Tinnitus-Frequenz steilflankig ab, jetzt wird statt des Abschneidens eine direkte Frequenzlücke in die Musik eingebaut. Inhibitorische Effekte sollen entstehen, indem diese Lücke in einem komplexen akustischen Stimulus wie der Musik durch die Tinnitus-Frequenz wieder ausgefüllt wird. Dies setzt zudem voraus, dass der Tinnitus wirklich so genau bestimmt werden kann ‒ das ganze Modell erscheint insgesamt sehr mechanistisch.
Hinzukommt, dass wie bei der Neurostimulation mit reinen Tönen um die Tinnitus-Frequenz herum, die gesamte Hörbahn und eben auch ein primär häufig geschädigtes Innenohr für die Schallperzeption „benutzt“ wird. Die bestehenden Hördefizite beeinflussen aber auch die kortikale inhibitorische Regulation, die in der Regel heruntergeregelt und abgeschwächt wird. Die Münsteraner Forschungsgruppe stellt fest, dass sich durch die TMNMT signifikante Effekte bezüglich der Tinnitus-Belastung gar nicht und bezüglich der Tinnitus-Lautheit auch erst in einer Nachbetrachtung ergeben. Allerdings, und auch das wird in der Diskussion der Studie [18] ausgeführt, sei der Lautheitseffekt gering.
Insgesamt halten andere Autoren [13, 12] die Bedeutung der Tinnitus-Lautheit in Bezug auf die Belastung für eher unbedeutend. Tatsächlich entspricht die Lautheit einem Wahrnehmungsphänomen und hat mit der eigentlichen Tinnitus-Belastung relativ wenig zu tun [8].
Tatsächlich war aber die Münsteraner Arbeitsgruppe in die Vermarktung der App „Tinnitracks“ nicht involviert und distanzierte sich offenbar auch davon. Momentan versucht sie, selbst eine eigene App mit ihrer Therapie auf den Markt zu bringen. „Tinnitracks“ jedoch gelang es, mit einigen Krankenkassen Verträge abzuschließen, sodass für einige Patienten dieser Therapieversuch eine Kassenleistung darstellen kann, obwohl nach meinem Kenntnisstand ein wissenschaftlich nachweisbarer Wert mit Nachweis der Wirksamkeit dieser Therapie generell und besonders per App nicht vorliegt.
Die Techniker Krankenkasse bewirbt „Tinnitracks“ sogar mit der Äußerung, hier würde die „App zum Therapeuten“. Mehrere Anfragen der Deutschen Tinnitus-Liga e. V. wurden lapidar beantwortet.
Bezüglich der Sicherheit dieser App gibt es praktisch gar keine verlässlichen Angaben, denn nach der beschriebenen Studie entstanden bei fast 20 Prozent Verschlechterungen, die im Zusammenhang mit „Tinnitracks“ gar nicht erwähnt werden.
Allgemein gilt, dass Verfahren mit modifizierter, auf den Tinnitus abgestimmter Musik nicht generell abzulehnen sind, allerdings wirken sie wohl kaum besser als normale Musik und haben insgesamt einen begleitenden emotional stabilisierenden oder entspannenden Effekt. Natürlich könnten Musikangebote auch per App, Smartphone oder Hörgerät eingesetzt werden. Das kann aber auch unverfälschte Musik leisten, mit sicherlich weniger Kosten für Betroffene oder Kostenträger.
Diese Therapie darf jedoch keinesfalls mit aktiver Musikarbeit verglichen werden, da durch aktives Musizieren tatsächlich plastische Veränderungen und damit auch Verbesserungen der inhibitorischen Fähigkeiten in der kortikalen Hörverarbeitung erreicht werden können [11].
Zudem muss auf ein weiteres Problem der App-Anwendung eingegangen werden: Da diese Anwendungen sehr schnell verfügbar und verbreitbar sind und gleichzeitig große kommerzielle Interessen dahinterstehen, braucht es dringend regulatorische Einflüsse, die jenseits einer rein technischen Prüfung Zulassungen aussprechen oder auch versagen können, besonders, wenn diese Verfahren nicht wissenschaftlich evaluiert worden sind. Ebenfalls muss die noch völlig ungeklärte Datensicherheit reguliert und eingefordert werden, wenn Patientendaten (wie Hörfähigkeit, besonders aber psychische Stimmungen oder Befindlichkeiten) abgefragt, gesammelt und ausgewertet werden. Nebenwirkungen durch die App-Anwendung müssen genauso erfasst und dokumentiert werden wie bei anderen Therapieformen.
Gleichwohl können Apps ein sehr innovatives und ein in vielen, oben skizzierten Punkten sinnvolles Angebot darstellen. Das ändert nichts an der Tatsache, dass durch den Versuch, den Tinnitus mit Tönen oder musikalischen Verfremdungen auszulöschen, mechanistische Therapiemodelle propagiert werden, die dem komplexen Phänomen der Tinnitus-Genese und vor allem der Tinnitus-Belastung nicht gerecht werden. Vorstellbar und auch sinnvoll wäre es, bestimmte Smartphone basierte Ansätze zur Evaluation, zur Kontrolle und zur Erfassung von Parametern in ein spezialisiertes, multimodales Angebot zur Tinnitus-Therapie zu integrieren.
Literatur
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2. AWMF (2015) Leitlinie Tinnitus. Leitlinien der Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie Leitlinie 017/064:1-16
3. Beerheide R (2016) Gesundheits-Apps: Viel Chancen, wenig Evidenz. Deutsches Ärzteblatt 113:1040-1041
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5. Bright T, Pallawela D (2016) Validated Smartphone-Based Apps for Ear and Hearing Assessments: A Review. JMIR Rehabil Assist Technol 3:e13
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9. Hall D, Hoare, D (2014) End of Study Report. NHS Trust Nottingham University Hospitals:1-30
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11. Hesse G (2007) Musiktherapie bei Tinnitus. HNO 55:328-330
12. Hesse G (2015) Neueste Behandlungsansätze bei chronischem Tinnitus. HNO 63:283-290
13. Hiller W, Goebel G (2007) When Tinnitus Loudness and Annoyance are Discrepant: Audiological Characteristics and Psychological Profile. Audiology & Neuro-otology 12:391-400
14. Hoare DJ, Pierzycki RH, Thomas H et al. (2013) Evaluation of the acoustic coordinated reset (CR (R)) neuromodulation therapy for tinnitus: study protocol for a double-blind randomized placebo-controlled trial. Trials 14:207
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18. Stein A, Wunderlich R, Lau P et al. (2016) Clinical trial on tonal tinnitus with tailor-made notched music training. BMC neurology 16:38
19. Tass P, Adamchic I, Freund H et al. (2012) Counteracting tinnitus by acoustic coordinated reset neuromodulation. Restorative neurology and neuroscience 30 (2):137-159
20. Teismann H, Okamoto, H, Pantev, C (2011) Short and intense Tailor-made notched music training against tinnitus: Thre frequency matters. PloS one 6:e24685
21. Wegger M, Ovesen T, Larsen DG (2017) Acoustic Coordinated Reset Neuromodulation: A Systematic Review of a Novel Therapy for Tinnitus. Frontiers in Neurology 8:36